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轉載 2018/05/22 【蘋果日報／陳瑩欣】


醫療險理賠爭議多，金管會提醒民眾投保前須注意多項關鍵，包括實支實付型或日額型、 疾病及醫院等名詞定義、以住院為給付前提、等待期、給付上限、除外責任與健康告知等，這些環節都曾發生過理賠申訴案件，呼籲民眾投保前看仔細。


保險局副局長張玉煇表示，一般壽險理賠只在「死、活」上，理賠的出發點相對單純，醫療險給付項目較複雜，各式理賠狀況差很多，因此金管會特別宣導，提醒民眾要特別注意。






給付項目較複雜


政大風險管理系教授彭金隆表示，醫療險涉及保戶可以自己決定「要不要去看病」、「看病要看到多仔細」的前提，因此在理賠判斷上更為費力。他舉例，像癌症險只有單一給付項目，最簡單的做法是醫院診斷以後給付完成，但另有手術、特定疾病、放射治療等各種不同狀況，能不能理賠成為一門學問。


彭金隆表示，就是因為住院醫療險理賠要求「合法醫療院所、合格醫師與經醫師診治必須住院的人」才能賠，但要不要住院與醫療技術也有關係，民眾投保時醫術不先進，當時就醫住院天期很長，但過一段時間以後開刀技術進步了，理賠範圍可能也變小。


以白內障手術為例，彭金隆說，以前一定要到醫院住院檢查、開刀，而且以前手術拿刀割開；現在眼科手術都有光子刀了，儀器設備和醫療水準提升下，不到半天的時間就可以治療完成，根本不用住院；彭說：「醫療先進，理賠認定會有問題，包括是否有必要住院、醫療有沒有必要。」


健康告知是關鍵


彭金隆表示，醫療險的好處在於可部分理賠，帶病投保的人，若有告知並獲核保，保險公司可針對指定項目不予理賠，其他部分都還有保障。舉例來說，一個患有B型肝炎的人投保，只要向保險公司說清楚自己身體狀況，即使肝病無法獲醫療險理賠，被保險人未來肺、皮膚等其他器官異常需要醫療，還是可獲得保障。


金管會指出，被保險人健康告知是醫療險投保互信關鍵。彭金隆說：「生病的人永遠只有他自己知道有多不舒服。」但保戶覺得不舒服就醫，未必是醫院或保險公司認為有必要支付的，「保險公司收了大眾的保費，對有些人大方，對其他人也不公平。」畢竟保險是誠信問題，醜話先說在前頭，以後較不會有爭議。